9月4日，国新办举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局相关负责人介绍了推进医保高质量发展、更好服务中国式现代化建设有关情况。
值得关注的是，在当前生物医药已跻身国家六大新兴支柱产业的背景下，医保政策将如何兼顾“惠民生”与“促产业”，成为了各界关注的核心议题。
对此，国家医保局相关负责人明确表示，医保部门高度重视支持医药产业的创新发展，将始终旗帜鲜明支持医药供给侧高质量创新发展。“十五五”期间，医保部门将持续发力，同步加大对创新药械和创新服务的支持力度，让产业创新成果更多惠及民众。
推动更多新药纳入医保
据国家医保局新闻发言人、副局长李滔介绍，2018年以来，国家医保局持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药，其中含199种创新药，让更多的患者用得上，也用得起更多救急救命的好药。
“十五五”期间，医保部门将在坚持“保基本”的基础上支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药，开发更多新的设备和新的技术，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新成果。
李滔表示，国家医保局将推动更多新药进医保目录。面对“十五五”时期医药产业快速发展的新形势，将持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病，以及儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。
同时，医保部门也将优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。通过“基本医保+商业健康险”双重保障，减轻重病患者的家庭经济负担。
在医药价格治理方面，国家医保局副局长施子海进一步明确，“十五五”期间将实行新上市药品首发价格企业自评制度。医保部门将根据企业自评结果分别予以政策支持和引导，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格的相对稳定。
将更多临床用量大、价格虚高的品种纳入集采
近年来，国家组织开展多批次药品和医用耗材集中带量采购，大幅减轻群众用药负担。截至目前，已累计开展12批国家组织药品集采，覆盖555种药品；开展6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖9大类142种耗材。同时，各地普遍开展省级集采，持续便利群众获得质优价宜的医药产品，取得显著成效。
据施子海介绍，“十五五”时期，国家医保局将规范化、常态化、制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，重点从三个方面发力：
一是持续扩大集采覆盖面。常态化开展国家组织药品、医用耗材集采，指导地方深入推进省际联盟采购，继续坚持“新药不集采，集采非新药”，将更多临床用量大、价格虚高的品种纳入到采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域，切实减轻群众的费用负担。
二是优化规则引导理性竞争。坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的原则，优化采购规则，更加注重临床需求，通过“畸高价要出局，畸低价不带量”引导行业公平、理性竞争，同时坚决打击医药集采领域围标串标行为。
三是协同做好保质稳供。对集采而言，质量是“入门证”，保供是“结算单”。一方面，国家医保局将加强与药监部门的协同，严格集采质量门槛要求，持续开展国家集采中选企业检查和品种抽检两个“全覆盖”，对发现问题的企业严肃处置。另一方面，将督促中选企业履行保供主体责任，切实保障供应履约。聚焦集采报量规范性、中选结果落地执行等开展督导监测，同时优化考核避免“一刀切”。推进医保与医药企业直接结算，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，进一步提升集采药品的可及性。
推动创新成果尽早应用于临床
在9月4日的发布会上，国家医保局相关负责人还详细解读了“十五五”期间深化医疗服务价格改革、促进医疗技术临床应用的相关举措，释放出兼顾“保基本”与“促创新”、推动医保服务公平可及的积极信号。
据施子海介绍，“十五五”期间，医保部门将试行医疗服务价格项目预立项制度。在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门将提前介入，提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”，推进实现获批应用与价格立项的无缝衔接，促进重大创新成果规模化应用。
值得一提的是，在编制立项指南过程中，国家医保局密切关注医疗技术创新成果，已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，解决了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求。
另据李滔介绍，“十五五”期间，国家医保局还将推动医保医疗服务项目报销的全国统一、均等化。
她表示，当前基本医保药品目录已实现全国统一，但哪些医疗服务项目和耗材能够报销，目前仍由各省自行确定。群众就医时，常出现同一项目在部分省份能报销、在其他省份却不能报销的情况。
“因此，‘十五五’期间，我们将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区间报销政策差异。”李滔说。
此外，医保部门还将推动医药创新成果快速进入临床、尽早应用。李滔表示，“十五五”期间将从两方面发力：一方面，加快医疗服务价格项目立项，对具备临床价值的新技术新业务缩短审批周期，推动创新成果尽早投入临床使用。
另一方面，落实医疗机构特例单议工作机制。针对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报，经专家评审后调整支付标准或按项目付费。这一机制将打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧，让广大参保群众真正享受到医药创新发展带来的健康红利。
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